威远县人民政府办公室关于印发威远县进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
发布时间:2018-07-05 来源:县政府办 阅读次数:2162 【字体:

威府办函[2018]39号

各镇人民政府,县级各部门:
  《威远县进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

威远县人民政府办公室    
2018年7月5日     

威远县进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

  为全面贯彻落实党的十九大精神,更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(川办函〔2018〕2号)和《内江市人民政府办公室关于印发内江市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(内府办函〔2018〕53号)精神,结合我县实际,制订本方案。
  一、指导思想
  坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大、省第十一次党代会、市第七次党代会和县第十四次党代会精神,深入实施健康中国战略,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,正确处理政府和市场的关系,全面建立并不断完善符合我县经济社会发展实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付体系和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
  二、基本原则
  (一)保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,严格规范基本医保责任边界,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。
  (二)建立机制。健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
  (三)因地制宜。结合我县经济社会发展水平,积极推进医保支付方式分类改革,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,实行符合实际的医保支付方式。
  (四)统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。
  三、主要目标
  进一步加强医保基金预算管理,全面推行以总额控制付费为主,以按病种、按床日付费、按项目付费等多种结算方式为辅的多元复合式医保支付方式。按照全市安排,选择100种病种实施按病种付费,完善按人头、按床日等多种付费方式。积极探索按疾病诊断分组(DRGs)付费。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上,普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。
  四、工作任务
  (一)加强医保基金预决算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。完善与医保基金预算管理相适应的总额控制办法,提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,坚持医疗机构集体协商。(县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县财政局负责,排在第一位的为牵头部门,下同)
  (二)实行总额控制付费为主的多元复合式医保支付方式。
  1.总额控制付费。在2017年总额控制付费改革的基础上,2018年起,对县内定点医院的城乡基本医疗保险一档住院医疗服务全部实行总额控制付费,新增定点医院参照县内同等级、同类别医院标准执行;县内定点医院和荣县第三人民医院的城乡基本医疗保险二档,以及市内县外定点医院的城乡基本医疗保险一档和二档,上年度统筹基金支付总额分别达到30万元的,实行总额控制付费。按市统一安排,逐步将全市所有定点医院的医保统筹基金支付实行总额控制付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。(县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县财政局负责)
  2.按病种付费。按全市统一安排,原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的疾病实行按病种付费,逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗实行按病种付费。2018年起,对全县二级以上定点医院的城乡基本医疗保险一档推行总额控制下的按病种付费。(县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县发展改革局负责)
  3.按床日付费。对精神病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费。2018年对市内所有定点医院及荣县第三人民医院的精神病住院医疗服务实行按床日付费,同时对威远国新精神病医院、荣县第三人民医院实行总额控制付费。超出总额控制付费的医疗服务工作量,按精神病预算所占份额在总额控制付费调剂金中调剂到院。(县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县发展改革局负责)
  4.按定额付费。对城乡居民住院分娩所发生的医疗费用,按规定实行定额付费。(县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县发展改革局负责)
  5.按台次付费。对慢性肾功衰血液透析门诊医疗费用,按规定实行按台次付费。(县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县发展改革局负责)
  6.积极探索按人头付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,延用按项目付费。从糖尿病、高血压等治疗方案标准和评估指标明确的慢性病入手,探索将慢性病相关诊疗费用统一纳入按人头付费。(县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县发展改革局负责)
  (三)健全付费总额控制考核评价机制。完善《威远县定点医疗机构住院医疗费用付费总额控制考核评价办法》,明确管理和宣传基础工作、医疗服务控制指标、违法行为“一票否决”等要求,强化次均费用、检查费占比、自费占比、药品费占比、医疗质量、人次人头比、低保户五保户住院率等指标控制,考核指标与当年的住院费用付费总额控制调剂比例挂钩。(县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县财政局负责)
  (四)强化医保对医疗行为的监管。扩大医保智能监控覆盖,对已纳入的县人民医院、县中医医院在加强管理的基础上,2018年将所有民营医疗机构纳入智能监控系统,同时启用智能监控系统临床规则。继续做好异地就医电话核查、实地走访监督工作。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。完善医保信息系统,推动医保、医疗、医药数据信息共享。(县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县发展改革局负责)
  五、保障措施
  (一)加强组织领导。各相关部门要充分认识深化医保支付方式改革的重要性、紧迫性,明确时间表、路线图,做好规划和组织落实工作。县人力资源社会保障局牵头,要组织召开县卫生计生局、县发展改革局及其他相关单位参与的工作联席会议,加强沟通交流,及时研究新情况、新问题,积极稳妥推进各项工作。
  (二)注重协调配合。各相关部门要相互配合、协同推进,结合国家、省、市有关文件精神,按照本实施方案要求,按时、保质、保量完成各项工作。县人力资源社会保障局做好统筹协调工作,县卫生计生局加强对医疗机构医疗服务行为的监管,县财政局加强医保基金预决算的监督管理,县发展改革局协同推进医疗服务价格改革。
  (三)做好宣传引导。各相关部门要加强政策解读和宣传,正确引导舆论,妥善回应社会关切,争取各方理解和支持,为改革顺利推进营造良好环境。

 
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