解读:内江市城镇基本医疗保险政策
发布时间:2015-03-17 来源:县医保局 阅读次数:6599 【字体:

  一、什么是“一制两档”?

  我市城镇基本医疗保险实行“一制两档”。“一制”即将原城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险整合为一个制度。“两档”分别为,原城镇职工基本医疗保险,由统筹基金和个人账户组成(以下简称“一档”);原城镇居民基本医疗保险,由统筹基金和门诊统筹基金组成(以下简称“二档”) 。

  二、如何参加城镇基本医疗保险?

  (一)用人单位应为其职工按一档相关规定参加城镇基本医疗保险。

  (二)已参加基本养老保险且未办理领取基本养老金手续的城乡居民,可自愿选择按一档或二档参保;已办理领取基本养老金手续的城乡居民按二档参保。

  (三)未参加基本养老保险且未满60周岁的城乡居民,可自愿选择一档或二档参保;已满60周岁(含60周岁)的城乡居民参加二档。

  三、如何办理参保登记手续?

  (一)用人单位按属地管理原则,持企业营业执照或事业单位法人证书、组织机构代码证、单位法人代表身份证、单位银行开户许可证、户名、账号等相关资料原件及复印件到医疗保险经办机构办理城镇基本医疗保险参保手续。

  (二)城乡居民以个人身份按一档参保的,应到养老保险参保地的医保经办机构办理医疗保险参保手续;未参加养老保险的城乡居民到户籍所在地的医保经办机构办理医疗保险参保手续。城乡居民以个人身份按二档参保的,应到户籍所在地的街、镇(乡)、社区的劳动就业和社会保障服务中心、站办理医疗保险参保手续。

  (三)具有本市户籍的幼儿园及中小学学生可由监护人到户籍所在地医疗保险经办机构代办一档参续保手续;也可到户籍所在地的街、镇(乡)、社区的劳动就业和社会保障服务中心(站)代办二档参续保手续。在我市就读的幼儿园及中小学外地户籍学生,应持学校相关证明到学校所在社区办理二档参保手续。我市职业、大中专院校负责组织本校学生参加城镇基本医疗保险二档并代收代缴城镇基本医疗保险费。

  四、城乡居民参保时需要提供哪些资料?

  城乡居民以个人身份参加一档或二档时,需提供身份证原件及复印件(未办理身份证的提供户口簿原件及复印件)和一寸近期免冠白底彩色电子版照片1张[照片格式:jpg;像素:358(宽)×441(高);尺寸:26mm×32mm;分辨率:350dpi;照片名称为本人身份证号码;不得穿工装]。

  五、2015年城乡居民缴费标准是多少?

  2015年,城乡居民一档参保人员个人年缴费标准为2520元;二档参保人员年缴标准为500元,其中个人年缴费标准为120元,政府年补助标准每人380元。

  六、城镇基本医疗保险的续保缴费时间是如何规定的?

  城乡居民以个人身份参加城镇基本医疗保险的应在每年的12月1日至次年5月31日续缴城镇基本医疗保险费,未按规定时间续保缴费的视为中断参保。

  七、参保后什么时候可以享受医疗保险待遇?

  初次参保或中断后重新参加我市城镇基本医疗保险的人员,应自参保之月起连续缴费满6个月后方可享受相应城镇基本医疗保险待遇。婴幼儿出生之日起3个月内参加城镇基本医疗保险的,从出生之日起享受相应城镇基本医疗保险待遇。

  八、城乡居民跨制度、跨档次转换参保是如何规定的?

  (一)城乡居民参保人员在一个参保缴费年度内,其城镇基本医疗保险关系不得跨档次转换。在下一个参保缴费年度可以重新选择参加城镇基本医疗保险档次,并连续缴费满6个月后方可享受相应城镇基本医疗保险待遇。

  (二)城乡居民跨制度、跨档次转换城镇基本医疗保险关系的,应于每年12月份向参保地医保经办机构提出申请并办理终止和参保手续。

  (三)城乡居民以个人身份已参加二档,就业后改为随用人单位参保的,应由用人单位提出申请,经用人单位所属医保经办机构核实后可办理参保档次转换手续。

  (四)随用人单位参加了一档的参保人员,在与原单位解除劳动(人事)关系后,在暂停医疗保险参保缴费之月起6个月内参加一档或二档的,自续保缴费之月起享受相应医疗保险待遇,超过6个月的,视为中断参保。

  九、我市城镇基本医疗保险缴费年限是如何规定的?

  一档参保人员已参加基本养老保险且办理领取基本养老金手续时或未参加基本养老保险且满60周岁时,最低累计缴费年限不低于20年,其中本市实际缴费年限不低于10年,达到最低缴费年限的,不再缴纳城镇基本医疗保险费,继续享受城镇基本医疗保险待遇。

  医疗保险缴费达到一档最低累计缴费年限而未开始领取基本养老金的,须继续缴费至开始领取基本养老金止。参保人员开始领取基本养老金而医疗保险缴费未达到一档最低累计缴费年限的,须补齐最低累计缴费年限后,方可享受相应医疗保险待遇。

  十、如何缴纳最低累计缴费年限的医疗保险费?

  缴费年限不足最低累计缴费年限和本市实际缴费年限规定的,可选择一次性补足最低累计缴费年限或分年度缴纳至最低累计缴费年限。

  (一)选择一次性补足最低累计缴费年限的,应按开始领取基本养老金当年公布的个人医疗保险缴费标准及时补齐最低累计缴费年限。

  (二)选择分年度缴纳至最低累计缴费年限的,应在办理领取基本养老金手续之月起到次年5月31日前申请。逾期未一次性补足最低缴费年限,或未申请分年度缴纳至最低缴费年限的,从欠费之日起按日加收万分之五的滞纳金,待缴清欠费和滞纳金后享受相应医疗保险待遇。选择分年度缴纳的,最长时间不超过5年,应按每年度公布的城乡居民参加一档缴费标准,在规定时间内逐年缴纳;其间选择一次性补缴的,应按每年度公布的城乡居民参加一档缴费标准补缴。

  十一、二档缴费年限如何折算为一档缴费年限?

  在办理补缴最低累计缴费年限时,原二档缴费年限可以折算为一档实际缴费年限,从2015年1月1日起按照我市当年城镇基本医疗保险一档医疗保险缴费比值为标准折算为城镇基本医疗保险一档的缴费年限,不足一个月按一个月计算;重复参保缴费年限不参与折算。

  十二、长期居住异地的参保人员如何选择异地定点医院?

  (一)长期居住异地参保人员可到参保所在地医疗保险经办机构领取或登陆内江市医疗保险管理局门户网站(http://ybj.neijiang.gov.cn/)自行下载异地就医申请表。可选择居住地一至五家医保定点医院,由所选医院及居住地医保部门盖章确认后,持已盖鲜章申请表、居住地户口或暂住证复印件,到参保所在地医疗保险经办机构审核备案。

  (二)办理了异地就医手续的参保人员在所选定的定点医院就医,发生的住院医疗费不降低报销比例。办理了异地就医手续的参保人员,在我市行政区域内的定点医疗机构发生的住院医疗费,报销比例降低10%。未办理异地就医手续的参保人员在异地所发生的非急诊抢救的费用,城镇基本医疗保险基金不予支付。

  十三、如何办理异地急诊抢救住院手续?

  参保人员因急诊抢救在本统筹地区外生病住院的,应在入院后72小时内(节假日顺延)电话联系所属医保经办机构办理异地急诊登记手续,是否急诊以住院病历中的记录为依据。急诊急救确认以《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》(国卫办医发〔2013〕32号)为依据。

  十四、如何享受门诊统筹医疗待遇?

  二档参保人员享受门诊统筹医疗待遇,每人每年限额报销80元的门诊医疗费(含一般诊疗费),参保人员可在定点医疗机构或定点零售药店自行刷卡就医购药。

  十五、住院起付金标准是如何规定的?

  城镇基本医疗保险参保人员,每次住院起付标准为:三级甲等医疗机构1000元、三级乙等医疗机构800元、二级医疗机构400元、一级及以下医疗机构200元。

  参保人员按规定办理了转诊转院手续的,在72小时内转入上级医疗保险定点医疗机构治疗的患者,住院起付线仅补差额部分;在72小时内转入下级医疗保险定点医疗机构治疗的患者,住院起付线不再另外收取。

  十六、住院医疗费用的报销比例是多少?

  (一)一档参保人员每年度在定点医疗机构发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的住院医疗费由统筹基金支付,统筹基金应支付额按下列公式计算:统筹基金应支付额=[(住院医疗费总额―自费和单项自负医疗费金额―起付金额)×(75+年龄×0.2)%]。参保人员年龄按上年度年龄计算。

  (二)二档参保人员每年度在定点医疗机构发生的符合城镇基本医疗保险规定的住院医疗费由统筹基金支付,支付比例为:三级甲等医疗机构60%、三级乙等医疗机构65%、二级医疗机构75%、一级及以下医疗机构80%、内江市政府举办的社区医疗卫生服务机构90%。

  十七、城镇基本医疗保险的最高支付限额是多少?

  一个自然年度内,一档最高支付限额为20万元,二档最高支付限额为10万元。

  十八、哪些医疗费用不纳入城镇基本医疗保险基金支付范围?

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用(急诊急救除外);

  (六)国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

  十九、什么是城镇大病医疗保险?

  城镇大病医疗保险(以下简称大病保险)是在城镇基本医疗保险的基础上,对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予一定补助。我市城镇大病保险也实行两档制,城镇基本医疗保险一档人员享受大病保险一档待遇,城镇基本医疗保险二档人员享受大病保险二档待遇。

  二十、参加大病医疗保险需要缴费吗?

  城镇大病保险资金从城镇基本医疗保险统筹基金中分别列支,参保人员个人不缴费。

  二十一、什么是大病医疗保险合规医疗费用?

  大病医疗保险合规医疗费用指一个自然年度内实际发生的合理的医疗费用。具体包括:在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用;物价部门和人力资源社会保障部门共同核定价格标准的医疗费用等,即大病医疗保险合规医疗费用=医疗费用实际发生额—住院起付金额—自费项目金额—统筹基金支付额。

  二十二、大病保险如何报销?

  一个自然年度内,参保人员单次住院需个人负担的合规医疗费用或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过7500元后实行超额累进分段报销,不封顶。一个自然年度的结算以出院时间为准。

  (一)大病保险一档按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在7500元至30000元按70%报销,超过30000元至60000元按80%报销,超过60000元按90%报销。

  (二)大病保险二档按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在7500元至30000元按50%报销,超过30000元至60000元按60%报销,超过60000元按70%报销。

  例1:一档参保人员王某在某三甲医院的住院医疗总费用为420000元,自负费用为30000元,起付金为1000元,统筹基金报销200000元,大病保险报销155850,王某医疗保险报销总费用为355850元。

  合规医疗费用:420000(住院医疗总费用)—30000(自负费用)—1000(起付金)—200000(统筹基金报销)=189000元

  大病保险报销费用:(189000—60000)×90%+(60000—30000)×80%+(30000—7500)×70%=155850元

  医疗保险报销总费用:200000+155850=355850元

  例2:二档参保人员张某在某三甲医院的住院医疗总费用为60000元,自负费用为2000元,起付金为1000元,统筹基金报销33600元,大病保险报销7950元,张某医疗保险报销总费用为41550元。

  合规医疗费用:60000(住院医疗总费用)—2000(自负费用)—1000(起付金)—33600(统筹基金报销)=23400元

  大病保险报销费用:(23400—7500)×50%=7950元

  医疗保险报销总费用:33600+7950=41550元

  二十三、如何办理医保入院登记?

  参保人员因病情需要住院治疗的,在入院48小时内凭本人社会保障卡到医院的医保办登记。未办理社会保障卡,有医保卡的参保人员,可持医保卡、第二代身份证及复印件或医疗保险证在定点医疗机构办理住院登记。无社会保障卡或医保卡的参保人员,可持第二代身份证及复印件或户口簿及复印件向定点医疗机构提出住院手工结算申请,由定点医疗机构向医保经办机构申请手工结算,经医保经办机构确认后可办理住院费用手工结算。

  二十四、如何办理医疗保险出院结算?

  出院结算时,经医院医保办按政策规定审核后,参保人员只需支付个人负担的医疗费用,属于城镇基本医疗保险基金支付的费用由定点医院与所属医保经办机构结算。

  二十五、如何办理转诊转院手续及结算?

  (一)参保患者因限于定点医疗机构技术、设备条件须转统筹地区内上级定点医疗机构住院治疗的,或经上级医疗机构诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期及符合相关转诊条件可转回基层医疗卫生机构接受康复、护理支持与管理的,由转出医疗机构审批同意实行双向转诊。

  (二)因病情需要须转市外定点医疗机构住院治疗的,由指定具备转院资格的定点医疗机构审批同意,出具转院手续并报基本医疗保险经办机构备案,其在异地定点医疗机构就医发生的城镇基本医疗保险政策范围内医疗费用,审核结算时将应支付比例降低10%予以报销。

  二十六、医疗保险网上查询

  在百度中输入内江市医疗保险管理局或在地址栏输入http://ybj.neijiang.gov.cn/,进入内江市医疗保险管理局门户网站,点击左下角“医疗保险个人查询”进入登录界面,在登录界面按照提示输入个人身份证号和初始密码即可进入查询。

  2015年1月注:宣传资料中与相关文件规定有出入的,以相关政策文件规定为准。


 

 
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